在上海，糖尿病患者由社区团队分级管理，并纳入医院—社区糖尿病无缝化管理体系，实现社区首诊、梯度转诊、分级诊疗的有序模式。在此基础上，上海启动并实施代谢性疾病（糖尿病）预防和诊治服务体系建设项目。此项目被列入上海市政府第4轮公共卫生体系建设3年行动计划（2015～2017），服务体系建成后，将向申城居民提供融合健康教育、高危人群筛查和疾病管理为一体的糖尿病预防与诊治全程服务。

在家门口实现筛查

一大早，徐汇区康健街道社区卫生服务中心的医务人员便忙活开了，卫生服务站点将迎接新一批前来进行糖尿病筛查的居民。此次筛查，眼底病变、周围神经病变、下肢血管病变等糖尿病慢性并发症也被列入其中。

徐汇区康健街道社区卫生服务中心主任徐东浩说，2型糖尿病早期大多无特异症状，一旦病情进展到中晚期，往往不可逆转，治疗难度增大、效果欠佳。糖尿病筛查可以帮助我们识别出“隐藏”的患者，尽早进行治疗和管理。

“2013年的调查显示，上海35岁及以上居民的糖尿病患病率高达17.57%，全市患者总数约为250万，其中32%的患者并不知道自己患有糖尿病，60%的患者至少伴有一种慢性并发症。”上海市代谢性疾病（糖尿病）预防和诊治服务体系建设项目负责人、上海交通大学附属第六人民医院院长贾伟平介绍。

在社区层面开展糖尿病及其并发症筛查，是糖尿病诊治的基础。自2007年3月起，贾伟平团队率先在上海普陀区等5个区的7家社区卫生服务中心试点建设医院—社区糖尿病无缝化管理模式，使患者的血糖良好达标率、糖尿病知识知晓率得到显著提升。

在此基础上，由上海市第六人民医院会同市疾病预防控制中心、市眼病防治中心等共同组织实施上海市代谢性疾病（糖尿病）预防和诊治服务体系建设项目。计划开展百万人群风险评估，30万高危人群筛查，并为近25万社区新老糖尿病患者提供并发症筛查等服务，最终提高上海市糖尿病患者知晓率和血糖控制水平，降低早死率和致残率，减轻疾病负担。

截至2017年8月，这项覆盖上海市16个区240家社区卫生服务中心的筛查项目，已完成筛查高危人群24.6万人，筛出24422名患者、29304名前期人员。参加并发症筛查总人数11万人，发现需及时转诊的糖尿病肾脏病变患者6000余名，严重的视网膜病变患者2000余名。

医院社区无缝化管理

65岁的刘阿婆是糖尿病老病号，康健社区卫生服务中心的糖尿病防治团队在随访中发现，刘阿婆血糖最近控制得不太好，需要尽快转诊治疗。

“我在转诊微信群里看到康健街道医生提出给刘阿婆转诊的需求，就立刻开辟了八院绿色转诊通道。”上海市第六人民医院内分泌代谢科行政副主任、上海市第八人民医院内分泌科执行主任陈海冰说，原本需要提前6周预约的专家号，通过医院—社区糖尿病转诊平台，只需一两周就能预约到。

“以前总去六院这样的三级医院挤破头，现在家附近的二级医院八院也有了糖尿病门诊，还有六院的专家坐诊，通过社区医生很快就能预约到，真是太方便了！”刘阿婆感叹道。经过药物调整，刘阿婆的血糖很快降下来，重新回到社区纳入随访管理。

根据糖尿病防治服务体系建设目标，上海市第六人民医院作为市级临床指导中心，各区县二级医院则设立内分泌科或糖尿病专病诊室，起到“上联下达”的作用，建立1个～2个规范化多学科糖尿病联合诊治分中心，开展辖区内转诊。

“我们与5家社区卫生服务中心建立了微信群，一旦有患者转诊的需求，我们都会第一时间回应。”陈海冰说，“平时大家有专业问题也会在群里交流，指导社区医生做好患者的健康管理和健康教育，发挥二级医院对社区技术支持的功能。”第八人民医院内分泌科虽成立不久，但有陈海冰等三级医院专家入驻，手把手带教，专业技术水平提升得很快。陈海冰还在医院创立名师高徒培训班，定期把院外专家请进来给科室成员讲课，社区医生有机会到第八人民医院内分泌科进修，进行跟诊、查房，在实践中学习真本事。

像刘阿婆这样的老病号，康健街道里有好几个，也都是由社区团队在管。康健街道等5家社区卫生服务中心还从患者健康管理上下功夫：对辖区内糖尿病患者实施分组、分层管理，建立居民健康档案，实现信息动态管理；随访医生根据患者临床情况和管理组别，为每名糖尿病患者制订个性化干预方案，随访时监测病人血糖、体重、临床情况改变和治疗效果；定期开展糖尿病自我管理小组、糖尿病俱乐部等多种形式活动，在自管小组中引用知己管理、心理干预，重点培养患者自我管理能力。

贾伟平表示，医防融合全程管理糖尿病，构建预防—干预—治疗综合体系，为城乡社区管理慢病提供了实证依据和借鉴。（特约记者 宋迪文）